- Beschrijving

Een rotator cuff is een peesblad bestaande uit het uiteinde van 4 spieren rond de schouder. De functie van de rotator cuff is zorgen voor de stabiliteit van het schoudergewricht en door het selectief aantrekken van de verschillende spiergroepen beweging van de arm mogelijk te maken.
Een scheur in één van deze pezen wordt een rotator cuff scheur genoemd. Indien het gaat om een gedeeltelijke scheur wordt gesproken van partiële rupturen. Partiële rupturen kunnen zich aan de bursale of de articulaire zijde ( kant van het gewricht) bevinden. Indien een pees volledig afgescheurd is van het bot, spreekt men van een volledige dikte rotator cuff scheur. De scheuren kunnen ontstaan als gevolg van chronische irritatie ( overbelasting) of als gevolg van een acuut trauma (val).

- Symptomen

De voornaamste symptomen van rotator cuff scheuren zijn de combinatie van pijn en krachtsverlies. De pijn is gelegen in de bovenarm, is meestal aanwezig tijdens geforceerde bewegingen van de schouder en kan eveneens 's avonds en 's nachts aanwezig zijn. Bovenhoofdse bewegingen en liggen op de schouder zijn pijnlijk.

- Onderzoek

Door het selectief uittesten van de beweeglijkheid tegen kracht kan onderzocht worden welke pezen van de rotator cuff aangetast zijn. Zowel de pijnklachten als de mate van overblijvende kracht zijn belangrijk in de evaluatie. Indien de rotator cuff scheur reeds lang aanwezig is, valt de atrofie (volumevermindering van de spierbuiken) op. Het klinisch vermoeden van een rotator cuff scheur wordt meestal bevestigd op echografie en arthro-NMR.

- Therapieën

De behandeling zal afhangen van verschillende factoren waarbij de leeftijd van de patiënt, tijdstip van optreden, oorzaak van de ruptuur en beroepsactiviteiten van de patiënt essentieel zijn. In samenspraak met de patiënt zal hetzij voor een conservatieve behandeling, hetzij voor een chirurgische behandeling geopteerd worden.
De conservatieve therapie zal vooral gebaseerd zijn op het doen verdwijnen van de onderliggende ontsteking en het herwinnen van kracht van de andere delen van de rotator cuff en de bovenliggende spieren (deltoïd). Dit gebeurt meestal door een combinatie van medicatie (ontstekingsremmers) en spuiten op basis van corticoïden. Hierbij zullen 1 tot maximaal 3 infiltraties gegeven worden. Dit is zeker niet schadelijk voor schouder of lichaam. Indien echter met 3 infiltraties geen blijvend resultaat wordt bekomen, zullen nieuwe infiltraties meestal geen voldoende verbetering teweegbrengen. Kiné is eveneens in dit deel van de behandeling noodzakelijk om de omliggende spieren te verstevigen (schoudertonificatie-oefeningen).

- Natuurlijke evolutie van een rotator cuff scheur.

Een gescheurde pees geneest nooit spontaan. Een rotator cuff scheur kan een hele tijd “stabiel” blijven ( = niet groter worden) waardoor men weinig pijnklachten heeft. Door de trekkracht van de spieren kan de scheur groter worden, waardoor de pees zich terugtrekt en op termijn niet meer te herstellen is. Een te lang afgescheurde pees kan dus niet meer gehecht worden; de spier is te stug geworden en de pees atrofisch ( van slechte kwaliteit).

- Praktische richtlijnen bij een rotator cuff scheur.

Jonge, actieve mensen laten een afgescheurde pees best zo snel mogelijk behandelen. Oudere mensen, die weinig pijnklachten hebben, mogen gerust afwachten. Als de pijn toeneemt en/of de kracht vermindert is een controleraadpleging aangewezen. Een echo en/of arthro-NMR kan een vergroting van de scheur uitsluiten. Ook bij oudere mensen met plots toenemende pijnklachten is te lang wachten voor een herstel van de pees geen goede beslissing.

- Ingreep

Indien bovenvermelde conservatieve behandelingen niet of onvoldoende helpen, of dat het gaat om acute rotator cuff scheuren zal geopteerd worden voor een rotator-cuff herstel. Hierbij wordt door middel van een kijkoperatie ( arthroscopie) de pees terug vastgehecht op de oorspronkelijke plaats. Dit gebeurt door middel van beenankers met draad. In de meeste gevallen wordt het dak van de schouder ook recht gemaakt zodat er geen conflict  (impingement) meer ontstaat tussen de herstelde pees en het bot.

In sommige gevallen kan de rotator cuff niet meer gehecht worden omdat de pees zelf te veel is teruggetrokken of van onvoldoende kwaliteit is.
In dat geval zal geopteerd worden voor een debridement van de schouder waarbij het ontstekingsweefsel wordt weggenomen en randen van de pees worden vrij gemaakt.

Een laatste chirurgische optie bestaat uit het plaatsen van een speciale soort prothese: een omgekeerde prothese in het geval van onhechtbare scheuren waarbij de functie meer wordt overgenomen door de spieren in de omgeving van de schouder (deltoïdspier).

Al de bovenvermelde ingrepen gaan meestal gepaard met bewegingsbeperking van de schouder.

Voordelen van een rotator cuff herstel via kijkoperatie ( arthroscopie):

- Bij een kijkoperatie worden kleine insneden gemaakt (0.75cm) waardoor de deltoidspier zeer weinig beschadigd wordt.

- Er kan een volledige evaluatie van het gewricht gebeuren: letsel van het kraakbeen, lange bicepspees kunnen gezien en behandeld worden.

- De afgescheurde pees kan zeer goed geëvalueerd worden.

- Na een kijkoperatie is er minder verkleving en minder verstijving van het gewricht dan na een open ingreep.

- Er zijn minder pijnklachten na de ingreep waardoor een kortere hospitalisatieduur mogelijk is.

- Minder risico op infectie door de continue spoeling met water.

Nadelen van een rotator cuff herstel via kijkoperatie ( arthroscopie):

- Een rotator cuff herstel via kijkoperatie is voor de chirurg technisch moeilijker en vraagt een langere leercurve.

- Door het gebruik van botankers en specifiek hechtingsmateriaal voor de pees is de ingreep duurder.

- Een offerte kan steeds opgevraagd worden bij de dienst patiëntenadministratie van het ziekenhuis. Uiteraard zal de totale prijs afhankelijk zijn van het aantal gebruikte ankers.( 1 tot 4 ankers).

- Verdoving ( anesthesie)

Altijd volledige verdoving voor het comfort en de veiligheid van patiënt en chirurg. Soms wordt een bijkomende lokale verdoving in de hals gegeven.
Dit wordt besproken met de anesthesist.

Complicaties

•    1. 1.Herruptuur.

Een deel van de gehechte rotator cuff scheuren, scheuren na het herstel terug, hetzij op de oorspronkelijke plaats, hetzij op een andere plaats, aangezien de pees zelf reeds zwakker was. Dit gaat niet noodzakelijk gepaard met een slecht resultaat.

•    2. 2.Verstijving van de schouder.

Dit is de meest frequente complicatie van de schouder. Om deze reden zal dan ook na een ingreep steeds kinésitherapie noodzakelijk zijn. Dit kan het gevolg zijn van vergroeiïngen rond het operatiegebied of verstijving van het schouderkapsel (frozen shoulder).

•    3. 3.Infecties.

•    4. 4.Schouder-handsyndroom.

Hierbij hebben we een combinatie van verstijving van de schouder en uitstralende pijn naar voorarm en hand.
Deze complicaties zijn echter zeer beperkt.

- Revalidatie.

De revalidatie zal weerom sterk afhangen van de gekozen ingreep. In het geval van een klassieke rotator cuff-hechting dient de sutuur beschermd te worden door gedeeltelijke immobilisatie waarbij enkel passieve mobilisatie is toegelaten. Actief mobiliseren van elleboog en pols moet om verstijving te voorkomen. Dit gebeurt hetzij in een adductieverband of een abductiekussen gedurende 4 à 6 weken. Dit wordt dan gevolgd door 5 à 6 weken actieve mobilisatie-oefeningen ,en later door verstevigingsoefeningen van de schoudergordelspieren. In het geval van een debridement wordt onmiddellijke mobilisatie toegelaten, later gevolgd door tonificatie.
Bij de prothese wordt eerst eveneens een fase van passieve mobilisatie voorgeschreven, gevolgd door actieve schoudermobilisatie-oefeningen. Wat ook de gekozen techniek is, de revalidatie is steeds langdurig en varieert tussen de 3 à 6 maanden.

- Verwachtingen.

Een kijkoperatie van de schouder gaat meestal gepaard met 1 nacht hospitalisatie. Bij ontslag krijgt U de nodige voorschriften voor pijnstilling, kiné en thuisverpleging mee. Evenals de nodige attesten voor Uw verzekering en werkgever. De hechtingen worden verwijderd 2 weken na de operatie door de huisarts. Na de operatie komt U na 3-6 en 12 weken op controle bij de chirurg. De datum voor de eerste controleraadpleging zal U eveneens bij ontslag worden meegegeven. De eerste 4-6 weken mag U de arm zelf niet opheffen. Huishoudelijke handelingen kunnen herstart worden na 8 à 10 weken, autorijden na 6 à 8 weken, gewichten heffen na 4 maanden. De revalidatie is langdurig en varieert tussen de 3 en 6 maanden.